Czy warto analizować zużycia antybiotyków?

Cytując European Centre for Disease Pre­vention and Control antybiotyki są jednym najważniejszych okryć terapeutycznych w historii medycyny. Zrewolucjonizo­wały sposoby leczenia infekcji, znacznie zmniejszając śmiertelność. Można ulec złudnemu przeczuciu, że stosowanie anty­biotyków ma tylko dobre strony. Niestety ich nadużywanie prowadzi do poważnych komplikacji-głównie rozwoju antybiotykooporności, występowania działań nie­pożądanych i niepotrzebnych kosztów [1].

Antybiotyki to jedyna grupa leków, której skuteczność maleje z czasem – w związku z narastającą opornością bakterii. Zasadniczo jest to nieuniknio­ne, jednak niewłaściwe stosowania przy­spiesza ten proces. Jeżeli weźmiemy pod uwagę fakty iż:

• około połowa zleceń na antybiotyki może być niewłaściwa, nawet 10% hospitalizowanych pacjentów, któ­rzy otrzymują antybiotyki nie ma wskazań do ich stosowania
• w szpitalach o profilu ogólnym za­każenia stwierdza się u 15-20% pa­cjentów (10-15% pozaszpitalnych, 5% szpitalnych)
• wydatki na antybiotyki to często 20-30% ze wszystkich leków stosowa­nych w szpitalu
• wydaje się oczywiste, że trzeba podjąć działania mające na celu ograniczenie błędnego stosowania antybiotyków [2].

Monitorowanie leków przeciwinfekcyjnych

Jednak, żeby dojść do wniosków, działań i (co najważniejsze) efektów, najpierw trzeba uzyskać dane na temat stoso­wania antybiotyków w danym ośrod­ku. Celem monitorowania stosowania leków przeciwinfekcyjnych opraco­wanie lub weryfikacja wewnętrznych wytycznych stosowania antybiotyków lub szkoleń dla personelu szpitala, lub ocena efektów wdrożonych działań. Proponowane są różne analizy:

1. Monitorowanie prospektywne
   1. ciągłe – zwyczaj na oddziałach o bardzo wysokim zużyciu an­tybiotyków, lub konkretnych praktyk istotnych dla racjonalnej antybiotkoterapii, np.:

• monitorowanie decyzji o mo­dyfikacji lub kontynuacji tera­pii w 3 dobie leczenia (szcze­gólnie na OIT),
• przegląd wszystkich stosowa­nych antybiotyków 2‑3 razy w tygodniu (tzw. obchody antybiotykowe) – szczególnie na oddziale OIT,
• zmiana nieskutecznej anty­biotykoterapii, lub dołączenie kolejnego antybiotyku
• stosowanie wybranych anty­biotyków (szczególnie grupy reserved wg WHO),
• wybranych grupy zakażeń (np.: bakteriemia MSSA) lub pacjentów (np.: z niewydol­nością nerek);

b. punktowe – badania w ciągu jednego dnia wszystkich anty­biotykoterapii (najczęściej na na 1 oddziale) pod kątem:

• zasadności / określenia wska­zań do stosowania antybiotyku,
• zgodności leczenia z obowią­zującymi standardami,
• właściwej diagnostyki labo­ratoryjnej,
• modyfikacji leczenia po otrzy­maniu wyników badań mi­krobiologicznych,
• właściwe dawkowanie.

Ma to na celu:

• identyfikację nadużywania antybiotyków,
• ocenę czasu terapii (szczegól­nie przy profilaktyce okołoza­biegowej),
• kontrolę stosowania terapii sekwencyjnej,
• ocenę kojarzenia antybioty­ków.

2. Monitorowanie retrospektywne

a. jakościowe – wybranych grupy zakażeń (np.: bakteriemia MSSA) lub pacjentów (np.: z niewydol­nością nerek), lub badanie czasu od rozpoznania zakażenia do po­dania antybiotyku i inne;

b. ilościowe – analiza zużycia antybiotyków. Taki raport jest najprostszy do przygotowania, jednak nie pozawala na ocenę jakości leczenia zakażeń. Raport taki pozwala jednak na obserwa­cję trendów w szpitalu, i jest cen­ny do łącznych wniosków razem z innymi typami monitorowania (np.: wraz z mapowaniem mikro­biologicznym) [3].

Monitorowanie retrospektywne ilościowe

Monitorowanie retrospektywne ilościo­we prowadzone jest najczęściej przy użyciu definiowanych dawek dziennych (DDD). DDD jest wartością umowną, która nie musi się pokrywać z tym ile antybiotyku pacjent dostaje dziennie, nie należy jej również traktować jako sugestii odnośnie dawkowania leku. Jedynym celem DDD jest umożliwienie porów­nania zużycia jednego leku z innym. Wartość DDD dla danego leku ustala Norwegian Institute of Public Health w ramach WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology. Na stro­nie https://atcddd.fhi.no/atc_ddd_index/ dostępna jest wyszukiwarka leków (także kombinacji w lekach złożonych), a także opis metodologii ATC i DDD z które od­powiada Instytut. W wielu przypadkach ta wartość odbiega od rzeczywistej dawki dobowej stosowanej w danym ośrod­ku. Może to mieć miejsce w szpitalach pediatrycznych (wtedy DDD jest wyż­sze niż dawki rzeczywiście stosowane), albo w przypadkach wielu leków, np.: tam gdzie ampicylina z sulbaktamem (DDD=6 w przeliczeniu na ampicylinę czyli 6g ampicyliny na dobę) jest stoso­wana w celu terapii zakażeń o etiologii Acinetobacter baumannii (wtedy dobowa dawka to często 12 albo 18g ampicyliny na dobę). Wtedy można zastosować PDD czyli prescribed daily dose. Zastosowa­nie DDD pozwala jednak na porównanie zużycia antybiotyków w różnych ośrod­kach o podobnym profilu pacjentów. Ważne jest to że ten sam lek ma inne DDD w zależności od drogi podania.

Przykład 1.

W szpitalu w ciągu roku zużyto 900 fio­lek ampicyliny z sulbaktamem o mocy 2+1g. Jak wspomniano DDD tego leku to 6, w przeliczeniu na ampicylinę. Zatem 1 fiolka (2g ampicyliny) to 1/3 DDD, a 900 fiolek to 300 DDD

Ważne jest że większość programów aptecznych (np. AMMS) daje możli­wość generowania raportu zużycia leków w DDD i nie trzeba tego robić ręcznie. Jednak trzeba mieć uzupełnione warto­ści „DDD” i „ilość DDD w opakowaniu” w karcie leku. Wartości DDD mogą się zmieniać i należy sprawdzić czy na stro­nie instytutu nie ma informacji o zmia­nie DDD – na szczęście jest dostępna jest lista aktualizacji na stronie: https://atcddd.fhi.no/atc_ddd_alterations__cu­mulative/ddd_alterations/.

Warto zadbać by wszystkie odpo­wiedniki miały taką samą nazwę mię­dzynarodową, żeby program dobrze to połączył (jeśli jedna będzie miała nazwę po łacinie, druga po angielsku a trzecia drukowanymi literami to wszystkie na raporcie będą osobno). Jeżeli generuje­my raport osobno dla postaci doustnych i parenteralnych też warto ujednolicić „postać” w karcie leków. Można też się zdecydować na raport wg grup ATC (klasyfikacja anatomiczno-terapeutycz­no-chemiczna), wtedy na raporcie nie będzie konkretnej substancji czynnej, tylko zużycie poszczególnych podgrup antybiotyków (tetracykliny). Warto jesz­cze osobno przygtować raport wg grup dostępności (wg WHO AWaRe – Access, Watch, Reserve) [4].

W ten sposób można uzyskać ra­port zużycia w DDD w jednostce czasu (zazwyczaj 1 rok kalendarzowy). Da­lej jednak trudno taki raport użyć do jakiegokolwiek celu. Większe zużycie leków może wynikać z większej liczby pacjentów. W tym celu trzeba podać dane w DDD na 100 lub 1000 osobodni. Taki raport może jednak służyć tylko porównaniu do innych szpitali o po­dobnym profilu pacjentów. Żeby móc obserwować trendy konieczne jest po­równanie do wcześniejszych lat.

Przykład 2.

Zużycie kloksacyliny IV na przestrzeni lat, jako potwierdzenie poprawy leczenia bakteriemii MSSA i zawężania spektrum antybiotykoterapii.

Jeżeli założonym celem była redukcja zu­życia danej grupy leków – taki raport po­zwala pokazać jak wygląda realizacja celu.

Przykład 3.

Zużycie ciprofloksacyny IV na przestrze­ni lat, jako potwierdzenie realizacji celu-redukcji zużycia leku. 

*rok odniesienia, w którym ustalono cel

Jak widać na załączonych przykładach – monitorowanie retrospektywne ilościo­we nie ma być celem samym w sobie ale ma być robione w celu weryfikacji celów, obserwowania trendów, lub łącznych wniosków. Przykład:

• Monitorowanie mikrobiologiczne wykazuje wzrost izolacji bakterii o na­bytej oporności na karbapenemy na oddziale OIT. Raport DDD/1000 rok do roku wykazuje wzrost zużycia karbapenemów na danym oddzia­le. Należy zatem podjąć konkretne działania, przykłady:
• przeprowadzić szkolenie na od­dziale by pokazać konkretny skutek wzrostu zużycia karbapenemów
• poszerzyć analizę by wykazać przy­czyny danego stanu, przykłady: czy na oddziale jest opra­cowana propozycja terapii empirycznej najczęściej wy­stępujących zakażeń?
• czy na oddziale jest opraco­wana procedura przejścia na terapię celowaną po uzyska­niu wyniku badań mikrobio­logicznych?
• czy obecne opracowania lub procedury są przestrzegane?
• czy należy podjąć dodatko­we działania w celu naprawy sytuacji?

Zatem monitorowanie retrospektywne ilościowe jest często początkiem dal­szych analiz i działań, a także relatywnie łatwą i obiektywną metodą weryfikacji wykonania ustalonych celów.

Taki raport ma jednak pewne „pu­łapki”:

• Jeżeli w danym ośrodku używano subterapeutycznych dawek antybio­tyków np. amioglikozydowych, to w wyniku wprowadzonych działań DDD/1000 osobodni tej grupy le­ków wzrośnie, i nie powinno to być osądzone negatywnie;
• Stosowanie wyższych dawek i stoso­wanie terapii sekwencyjnej (przejście na celowaną terapią antybiotykami w formie doustnej) może popra­wić skuteczność leczenia i skrócić czas hospitalizacji. Wtedy ta sama liczba pacjentów „zużyje” wię­cej DDD/1000 osobodni i zwolni miejsce w szpitalu dla następnych pacjentów, którzy też będą konsu­mować antybiotyki. Zatem ogólna wartość DDD/1000 osobodni może wzrosnąć, mimo ogólnej poprawy jakości leczenia;
• Jeżeli w ramach stosowania racjo­nalnej antybiotykoterapii wydłuży się czas terapii, wtedy kiedy jest on wymagany, mimo poprawy stanu pacjenta (minimalny czas antybio­tykoterapii bakteriemii gronkowca złocistego, albo Infekcji Clostridio­ides difficile). Zużycie DDD/1000 osobodni antybiotyków stosowanych w leczeniu tych infekcji wzrośnie;
• Łączne zużycie antybiotyków w da­nej jednostce warto analizować w kontekście:
• sytuacji mikrobiologicznej (jeśli wzrośnie ilość infekcji o etiologii Enterobacterales z nabytą opor­nością typu ESBL, wzrośnie zu­życie karbapenemów)
• innych współczynników jako­ściowych, takich jak: współ­czynnik umieralności, średnia długość hospitalizacji itp.
• Postawionych celów;
• Raport musi mieć czytelnie opisane wnioski i komentarze.

Warto zauważyć że monitorowanie retrospektywne ilościowe nie musi się odnosić tylko do danego szpitalna ale i do kraju. Zgodnie z Zaleceniami Rady Unii Europejskiej w sprawie intensy­fikacji działań w zakresie zwalczania oporności na środki przeciwdrobno­ustrojowe w ramach podejścia „Jedno zdrowie” (2023/C220/01), Rada UE rekomenduje wprowadzenie odpo­wiednich działań mających na celu zapewnienie, aby do 2030 r. całkowi­ta konsumpcja antybiotyków u ludzi (w zdefiniowanej dawce dziennej, DDD na 1000 mieszkańców na dzień), w lecz­nictwie otwartym i zamkniętym łącznie, została w Unii Europejskiej zmniejszona o 20 % w względem 2019 roku. Kolej­nym celem jest osiągnięcie udziału co najmniej 65 % antybiotykiów należące do grupy „Access” wg podziału WHO [5]. Opierając się na raporcie Narodo­wego Programu Zdrowia – oba cele mamy na ten moment niespełnione – zużycie pozostaje na poziomie z roku 2019 (23,6 DDD/1000 mieszkańców na dzień), a udział zużycia grupy „Access” to 60,4% [6].